事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9B276FFF895F9F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23、定期処方調剤時、調剤者が硝酸イソソルビドテープを取り忘れていたことに気づかず、最終鑑査終了後、病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6300C0E952730BCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月22日12:10、9時頃昼分内服薬準備のため電子カルテにて確認し準備した。患者が痛み止めを増やすと聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FEADA804E36D68F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨骨幹部骨折で骨接合4日目の患者。22時に実施予定であったヘパリンカルシウムを実施忘れていたことに翌朝気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEA9BB580B600E9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/1、新生児室の担当となった。通常、ホワイトボードに翌日のビタミンK2投与が必要な新生児の氏名を記載する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEA6226774EF2C21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌にて入院中の患者。嘔吐など消化器症状があり、6/15、12時〜サンドスタチン3A+生食250mlを24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3C53742F38AC3CC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポタコールR輸液500mlを8時間で持続投与中。自然滴下、63ml/hで調整を行っていた。8時30分に確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H469FEE5D0D83B2CF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上記病名でダヴィンチ手術施行中に、血管クリップを行う為助手が補助鉗子用ポートからヘモロックエンドアプライヤーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5A3D5CCD46F7556
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中の患者。内服薬としてバクタを月、水、金の週3回内服している。2/6の朝分の内服薬を確認するとバクタの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H192AE8F0C124DD7F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H756C748814C15D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々持参のニフェジピン(10mg)を4錠分2でトータル40mg内服していたが処方切れため主治医に依頼。その際ニ...