事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125159B252B20DF8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下のため循環作動薬が2種類（ノルアドレナリン・イノバン）が開始になった。混注は他看護師が実施し、注射施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A74CC5181836EE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/25、21時に投与予定のセフェピムを持って患者の部屋に訪室した。注射薬確認のためPDAを患者のリストバン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3242930CF71D8796
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン酸を2回/日点滴投与していた。4/17に日勤帯に4/18から点滴オーダーない事を認識していたが医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7430F23839FEB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちではない患者。日勤で緊急CFとなったため、ヘパリンの持続注射中止の指示が入る。受け持ち看護師とは別の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92241EF5334ECCC9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃血圧が指標より低下あり、医師へ報告。ドパミン開始指示を受ける。ルートをとり、ドパミンキットを接続する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98E6E84E59619AC8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時にICUへ入室。19時30分にノルアドレナリンが指示にてoffとなる。薬剤は指示通りoffにしたが、三方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA851C84906F00D55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/7、開頭血腫除去+クリッピング術後救命ICU入室。翌日1/8よりオザグレル投与開始指示がPIMS上反映され...
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