事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02293B6C90121D93
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699D68EA9CCAFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F9806A78F3B45B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR＋OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5902C7FAB618E4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／9、腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者。脳梗塞の既往があり抗凝固剤を内服していたが手術のために中止しており、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC07FAE99D44AAE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308DBF105DF19D2C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月11日にリーダー業務でインチャージをした時、指示受け内容を印刷し確認した。オキシコンチンの増量指示もあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E0A7EEFD4BEB6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケーサプライの内服が、5/27の夜から開始になり、薬がその日の午後に病棟に届いた。夜勤看護師同士で処方指示書と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F2DB90B791D497
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴投与中の患者。16時に持続点滴の更新オーダーがあったため、混注作業にとりかかった。点滴は、16...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5030066E84FD63D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／24、20：30、自己管理している患者Aと患者Bは朝食後薬を与薬ケースに準備されていた。朝後薬の確認のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B2580FD78DC044
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後より胃管から内服を注入している。朝5時に内服の確認をして温度板にはさんでいた。 朝9時のラウンド時、内服薬...
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