事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699D68EA9CCAFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H308DBF105DF19D2C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月11日にリーダー業務でインチャージをした時、指示受け内容を印刷し確認した。オキシコンチンの増量指示もあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EF533514DE63189
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸センサーが作動しなかった。患者にベビーコットにある呼吸センサーを説明している時に作動ランプがつかないためセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F4E0A7EEFD4BEB6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケーサプライの内服が、5/27の夜から開始になり、薬がその日の午後に病棟に届いた。夜勤看護師同士で処方指示書と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CC870904C30C8AB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、フェブリク40mg1日量1錠と記載するところ、誤って持ち込んだ量12錠を記載した。その後、病棟か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83E886F40615405B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/19、CDDP+VP‐16施行。12/20、day2であったがハイドレーションの入力がないことに日勤担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85828B01F0A9C080
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月28日午前9時頃、病棟の臨時処方の調剤を行った際、ポビドンヨードガーグル7%「マイラン」30mL/本処方な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85B4DCCBF3482447
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命ICUに入院患者あり、予定より早めに救命フロアに退室される。その際、モニター登録のダブルチェックを行おうと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87B65A0749FC71E7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者の定時注射を申し送り前に看護師2人でダブルチェックし、注射係にミキシングを依頼した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB9E3939C9E44252
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析を開始してから3時間が経過したところで、定期の患者状態確認(以下時間チェック)を行った看護師が、透析を開始...