事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2970B3CD17BCE835
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月13日、注射担当の薬剤師が代休を取得していたため、薬剤科事務職員と薬剤師A（配属2ヶ月）が注射の払い出し・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF668A16C5461C4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜日の午前中業務でリーダー不在であり、久しぶりに人の配置等を指示する役割であった。監査業務を行っていたが業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C05AD99FA2F2608
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/12、午前9時頃、病棟の6/13定時注射の冷所薬の調剤を行った際、コートロシン注射用0.25mgを調剤すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H696BF0AEACD9606C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
業務に追われていて慌てていた。ランタス注を調剤すべきところにアピドラ注を調剤してしまった。アピドラ注も一緒に処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8556E55CBE95754D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射払い出しようの一般薬取りそろえ中、リコモジュリン点滴12800を2V取りそろえないといけないところ、誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA129AAA51CCDE592
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドリナリン５Ａのところ、ノルアドリナリン４Ａ＋エフェドリン１Ａが調剤されており、鑑査でも気づかずに病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF18F89B0D9BBC26
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコダインDSのオーダーがあり１回量が０．２ｇ未満であったため、乳糖で賦形し調剤した（オーダー時にアレルギーな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD97BC0FBBE819576
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来看護師Aから入院患者Bの化学療法を準備して下さいと電話連絡があり、薬剤師Cが対応した。薬剤師Bは電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEF72CCAFA9B216B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サムスカ7.5mg錠調剤のところ、サムスカ30mg錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE27CAF2AA134E0DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１２午前９時頃、病棟の６／１３定時注射の冷所薬の調剤を行った際、カンサイダス点滴静注用５０ｍｇを調剤すべき...
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