事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F9806A78F3B45B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR＋OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125159B252B20DF8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下のため循環作動薬が2種類（ノルアドレナリン・イノバン）が開始になった。混注は他看護師が実施し、注射施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC07FAE99D44AAE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C208D3B9203E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV青ラインより、オノアクト0.4ml/H、アンカロン1.0ml/Hで持続投与中。 他薬剤の中止に伴い多連スタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F2DB90B791D497
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴投与中の患者。16時に持続点滴の更新オーダーがあったため、混注作業にとりかかった。点滴は、16...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C6ED9443BAD103
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／8、S状結腸穿孔で緊急ハルトマン術後2日目の患者。夜間・日中通して脱水もあり、尿量が減少していた。当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7430F23839FEB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちではない患者。日勤で緊急CFとなったため、ヘパリンの持続注射中止の指示が入る。受け持ち看護師とは別の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B2580FD78DC044
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後より胃管から内服を注入している。朝5時に内服の確認をして温度板にはさんでいた。 朝9時のラウンド時、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92241EF5334ECCC9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃血圧が指標より低下あり、医師へ報告。ドパミン開始指示を受ける。ルートをとり、ドパミンキットを接続する。...
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