事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D3EDC69D71DF219
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯にて、内服薬テグレトールの指示が切れたため処方依頼を主治医に行った。他の内服薬は指示を受けたがテグレトー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCF1D5D447BD508
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昨日の夜間２０時に眠剤を内服しベッドに戻ったことで０時頃に目が覚めてしまったと情報あり。２１時近くまで起きてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64520BC9383AAB47
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩10mg2A+生食48ml（全量50ml）を調剤時ルート満たす際に手に力が入り誤ってバッドの上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H650E617042278CDB
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
ERリーダー看護師は医師から「ACS疑いの患者がいる。心エコーが終了したら救急に降りる。」という報告を受けた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74F414E9B16EE73F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
仕事帰りに、研修に必要なパソコンの講習を受けに行った。18時10分講習場所についたので、緊急の携帯電話をマナー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0A99C1D493CF7E3
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
ERでの精査の結果上記疾患の疑いが強く心臓血管外科に診察を依頼。心臓血管外科から循環器内科に超音波の検査をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC67092C3CFFBAAB2
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
4月20日、外来にて洗浄血小板を輸血する予定の患者がいたが、前日に納品された血小板は、副作用防止のための洗浄血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5016B85937D802C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側彎症の手術後1日目である。PCAポンプでフェンタニル2ml/分で持続投与をおこなっている。残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0330EB2E5B3818E
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
訪問時に撮影した褥瘡の写真を、主治医の医院当てにメール送信した。その際、メールアドレスの入力を誤ってしまい、誤...
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