事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C798AEA828D82C8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/27、直腸癌で術後縫合不全となり人工肛門造設術をした患者。8/17に自宅退院していた。入院中にストーマ装具...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331AF88A0AB41EDE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児用ジャクソンリースを使用しようとしたところ、破損していることを発見。正常使用できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F0AA64DF3E97B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸不全にてネーザルハイフロー装着中の患者。ベッド上で昼食を摂取し、下膳依頼があり下膳した。その後に昼食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C39DADCBC7893F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に別の患者の処方箋を渡してしまい、院外薬局で患者間違いが判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EB09E9A5D67E444
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院中の患者。メインの点滴が3本オーダーがあり、YDソリタ‐T3号輸液 500mLにビタメジン、ビタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB127C038722349E8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は朝からTKA手術の副担当をし11時前、リーダーの指示によりA手術室の肝臓切除中の受け持ちの応援者をする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD254F87004A8F90C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5月24日より人工呼吸器を使用している患者の、人工呼吸器回路に呼気フィルターが未装着であったことをICU看護師...