事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01059E5EF3561FA3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089262507E6F121D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より、シロスタゾールを内服していない事に気がついたと病院に連絡あり。処方を遡ると、5月29日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5215084E64D461
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月7日の担当看護師より「アトロピン、クラビット、リンデロンを詰所で預かっています。退院時本人と相談し、廃棄す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1073E3754D4D86BA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン投与開始し30分付き添ったあと退室。他患者対応後再度患者のもとへ行くと「ナースコールがあって部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5CC3CCE5DB1D15
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院のため受け持ち看護師が退院処方、持参薬返却し本人退院される。その後家族から連絡あり別の患者の持参薬を返却し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D36F8A8A41246C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分頃に投与中のソルデム3Aが終了し、次のソルデム3Aに更新し80mL/hに滴下を合わせ病室を出た。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EC9AAD9963DB9CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/2、22時頃にナースコールがあり訪室すると右手末梢のキロサイドとメインの持続投与ルートの穿刺部痛を訴えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57CFC31D81994E60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前より眠前にブロチゾラム内服中の患者。入院当日看護師は持参薬を預かり1日分の内服薬をお薬手帳で確認しながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59241D3EDD91A661
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・違う患者の薬剤情報提供書を入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DDDEB2291417EFA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方バルプロ酸6錠/分2で処方され、渡したが、家族より増量になったのかとの指摘を受け、主治医へ確認バルプ...