事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0056BEA41FC8C7A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E7BDD19518E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A87B1F38DD96E96
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0FA3C745A7B142
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17緊急処方でリリカ125mg2錠が届き、22時・10時分各1錠の処方であったが、看護師2人で確認の際、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7EEA2636F91BDE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
強皮症腎クリーゼの患者で、普段から血圧150mmHg台前後であったが透析後から高血圧が持続していた。夕方には血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1197B9F990FED12F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12日の深夜帯から日勤帯への申し送り時に、白ラインから圧ルートに繋がっていたが、コードが繋がっておらずCVPの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127BAACEE31B6CA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腸腰筋血腫で入院中の患者。受け答えは可能だが、見当識障害があるため、内服薬はすべて看護師が管理していた。25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CBEFBC9394561E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記診断にて甲状腺全摘術後、ソルデム3A内にカルチコール1A点注の指示あり、帰室直後で転棟確認ができなかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A339BA5AB87D31
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27の採血結果でK値が2.9のためケーサプライが4T2×MAで処方されていた。内服オーダーを確認し看護師配...