事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ED8FCB00DE178
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
DC療法を行っている患者で、23時に点滴の本体をソルアセトF輸液 500mLへ交換し指示通り50ml/hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA3522974128EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院となった患者で、入院時は持参薬なくお薬手帳で確認しビオスリー配合錠を内服していたが当院採用薬でなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E6706336A9B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DFA54B3D714A6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし5mg分(カプセル1錠)渡した。16時頃夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034703E6F252F0A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アスピリン100mg、アムロジピン5mg2錠、ランソプラゾール15mg1錠、バレリンシロップ4mlを重複投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03816CB562A6D916
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT(1)号輸液とともに投与するべき10%大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C46592699D2946
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎・右大腿骨頚部骨折の入院患者の6:00投与指示のソル・メルコート注の投与が実施されていないことを、日勤帯の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CE2AFCCEE40AE4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、小青竜湯を小柴胡湯と入力してしまった。別の薬剤師が間違いを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EF263EEF1BF80E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。6/26夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。6/26寝前...