事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5226E4D7EAFFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59980C731DFE313B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分当事者（１）がシャント穿刺し透析開始したが、脱血不良であり、ポンプ停止、患者から回路の接続を外し、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6580D7353D2D3C54
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の２回目のリスクラウンドを行なうため、１２時に当事者はリスクラウンドを一緒に行なうＭＥと直近の全患者の血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA034C9AD9EFD6923
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
払い出された薬剤を確認していたところネスプ注射液30μgプラシリンジ0.5mLの注射ではなくネスプ注射液60μ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1E0E54E60386B77
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該機器内へ補充する薬剤の入れ間違い。当事者は本来入れるべき薬剤を補充したのだが、既に入っていた薬剤が間違って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47738D365DE8E27
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／1透析施行時、主治医がオーダーしていないKCｌ16ｇ補正の指示が出ていた。 当日は多人数用透析装置で透析予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF0E953C1C0CBA94
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の回路点検および透析開始前の回路点検をそれぞれ別の人間で行った。透析開始時、脱血中にAチャンバ液面の低下に開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4672F4C5C307498
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始時血圧１４９以下でドプス内服した。その後のオーダで血圧１３０以下でエホチール開始となっていたが警報の値が血...
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