事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01059E5EF3561FA3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A87B1F38DD96E96
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B29E5931027C728
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
6/18の16:40頃にスキャナー取り込みを行おうとしたら、書類が残っていた。6/17に取り込みを行った書類と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3757CC72AAA193
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインを調剤するところを、カロナールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA725AE48F79D77
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。左前腕24Gでルート確保し、13時40分にオキサリプラチン投与開始していた。14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A5226E4D7EAFFF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H128CFC17279AC550
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、動静脈気泡警報が鳴ったため、血流量を落としてから一旦ポンプを止めて気泡有無の確認を行った。その後透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135819DA40CE81F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイオザイム投与のために外来受診の患者。マイオザイム溶液と生理食塩液を混注し、全部で200ml投与する予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146F27456E037AE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/10、外来にて、大腸カメラの検査について説明する際、本来休薬の必要がなかった薬を6/14から休薬するよう説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149F6ECEFB89084C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方薬ツムラ41)補中益気湯を調剤しなければならないところをツムラ54)抑肝散を調剤してしまった。