事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663FFD1C4126F313
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護連絡事項に【貴重品一式、向精神薬（フルニトラゼパム1mg32T）預かり有ります】と記載あり。5/27正午に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A73FA358BF5AB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、夜勤帯にてヘパリン交換。その後、何度か投与速度確認。 ５／２８、８時４５分頃、夜勤者からの申し送り時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D5655429DAAF33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためＥＲにてＮＰＰＶ装着し、日勤帯で入院した患者。ＮＰＰＶの加湿のためのコンセントが抜けていることを翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0BBF6A70E76077C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にてグロベニン1 2500mg投薬指示あり。処方されたグロベニンは2瓶だったが、PIMS指示上は【15時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC297EB1D2D09F1E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時、夜勤スタッフにより１２時分の抗生剤が混注された状態で冷中にあることを指摘される。注射箋コピー参照。最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE25885336B86613
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを準備する際に金庫から別の患者のフェンタニルを取り出しダブルチェックの準備をした。ダブルチェックの...
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