事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
435件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H857EBDB292D80B84
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
残液がないノボラピッドと新しいノボラピットがあったが、間違えて新しい方を捨ててしまった。ノボラピットを皮下注後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E8AB6AA7CB3FE6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法実施中の患者で、抗がん剤を投与開始した直後にゴム栓部分から薬液が漏れた。別の側管用ルートをゴム栓部分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63D06177587DFACB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器・医療材料の不適切使用。輸液ポンプ専用ルートの未使用。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B1BDF1BB99370DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗菌薬継続になっていたが、日勤終わりに抗菌薬は終了し内服移行へと指示変更になる。日勤者が指示受けしたが、夜勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2740BA8A7380167
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理に向け、薬袋から翌日１日分をケースに分けてもらい看護師が確認する援助を行っていた。月水金の夕にバク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA1F9DD8468E5E7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科脊椎手術の外回り担当であった。手術が終了し、レントゲン撮影をおこなった。レントゲンの画面上に１mm大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2B9B6764BF4F788
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PSG検査にてCPAP装着の患者。パスに沿って、起床時にCPAPと検査センサーを患者の身体から外した際に、検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6D98FD0DF3BA5A5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２６日日勤で医師から中止や再処方の指示があり、２６日夕からの内服薬のセットをし直した。セットを終えたときに２６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB6EEBCE8BBBF94
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服するダイフェン（曜日薬）を内服忘れていたことを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H684B4EDFF1EEA26F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、エルネオパNF2号液1500mLのところを、1号液1500mLと間違えて調剤し、病棟へ払い出し。病棟の...
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