事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46BA00F6C568FB95
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB630CBD1C19F761
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は5/23入院、5/24前立腺生検実施。当事者は4/25に患者サポートセンターで持参薬の事前確認を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月3日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧100以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が5月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA13DD6D3E1E2CDA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ったため、点滴ラインから刺入部まで観察。刺入部周囲硬結と圧痛あり、留置針抜針し差し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H443915D0B7D67B58
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月17日15時40分、放射線治療の通院から当院へ帰院時に、看護師が本人へ持参させた薬剤回収のため病室の床頭台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CD8039F8A39B054
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10−22時の点滴投与中。42ml/hであったが、輸液ポンプは使用していなかった。患者よりナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB91DF19BA584107
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保温マットの電源は入っていたが、起動していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F16BC7CAF8DEE46
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群のため入院中の患者。7/3体重増加が見られたため主治医報告、7/3フロセミド20mgが処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H616909CE7C669934
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食を配膳に行き、ギャッチアップ80度にして腰の位置を合わせようと前かがみになった時背部に内服薬を発見。本人に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99585E7E9AFF145C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離St−Aにて保存的治療中の患者。5/10、CT実施後より飲水開始。ビソプロロールフマル、ランソプラゾ...