事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250650A261B51B4A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指の創外固定を予定、使用器械としてピンフィックスが準備されていた。情報用紙のはDDA使用とあったが、器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A73FA358BF5AB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、夜勤帯にてヘパリン交換。その後、何度か投与速度確認。 ５／２８、８時４５分頃、夜勤者からの申し送り時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2242F6E297040A87
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は53歳女性。4／5、大動脈解離に対して緊急で上行置換術を施行。4／8、抜管、心嚢・胸腔ドレーン抜去。4／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97D362C2053DEDAF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射カートで、ゾシン＋生食キットを払い出すところ、ゾシン＋生食１００ｍＬのボトルが入っていたと病棟より報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591E7DB0AB8BE0C1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、ドレープを掛けるための離被架をアタッチメントを用いて患者頭側に立てた。その際締め付けが緩く、術中突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA2F2B1F671536A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より残量の確認の指示があり、残り1日分であることを報告する。本来なら5/13でなくなるはずの処方であるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE6DDCBE2DAD414
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギー歴にロキソニンがある患者。ロキソプロフェンナトリウム錠が処方されたので薬剤師が疑義照会したところ中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9B4CF5C54DB3BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、患者の呼気中CO2が高値のため麻酔医が確認したところソーダライムが装着されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8910387414550775
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、患者に使用している被布ポケットが燃えているのを発見し滅菌水で鎮火した。患者の皮膚等身体に異常はなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC94C3B500C4372
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤作動
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