事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1739D5AA86164E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌、転移性骨腫瘍に対して５ＦＵ投与中の患者。患者がリニアックから帰室した後デキサートを側管点滴より開始。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA60F25ACD84E050
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時から１８時の点滴が１４時の時点で点滴バッグ内の残量が１００ｍｌより少ないことを担当の看護師が訪室時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1B356A0C8ADE493
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時に下肢エコーの予約あった。「下肢エコー前ブリカニール1A静注」と指示があった。昼頃、主治医から上で（病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9AB3B9A07FC8D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎麻酔下にて痔核根治術施行当日の患者。午前中に手術施行予定であったが、午後手術室入室となった。出棟時、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5215084E64D461
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月7日の担当看護師より「アトロピン、クラビット、リンデロンを詰所で預かっています。退院時本人と相談し、廃棄す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C54045FFF6DCE21
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時から２２時までの点滴が２０時頃に終了しており、２２時から４時までの点滴を更新していた。０時に訪室した際点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H595132D18BF028D2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に配薬に行ったところ、本人より「今日の朝、甲状腺の薬がなかった、全部で３錠だった、甲状腺の薬が足りなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1216BA7EA24FEDD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から持参薬のカルバマゼピンを内服したいと訴えあり、深夜帯看護師が対応した。当直医に確認し、内服可の指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C73E1A90AA271C0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬麻下で砕石位のオペに入っていた。フットポンプのコードは繋げていたが電源を入れ忘れており、オペ開始から1時間半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B3BDF788C9FA885
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低分子デキストランを１０／ｈで開始の指示となっており、輸液ポンプで投与していたが、４０／ｈで投与されていること...
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