事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A4BAC5789F8CF6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
授乳室出入り口のインターホンの受け側の機器の電源が抜け、子機の電源がoffになっていてスタッフの呼出しに対応で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5515262635CD9274
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/10、6時の検温時、体位を整えていると、シーツの上に朝夕食前と寝る前に内服している、ビペリデン塩酸塩錠1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2077B57578B1DBAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、皮膚科外来から入院となった患者であり入院後にステロイド剤投与の指示が出ていた。そのため薬剤を薬局に取りに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123B13E96AA99689
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膵尾部インスリノーマ、膵頭部(膵鉤部)神経内分泌腫瘍に対し膵尾部切除(脾臓温存、脾動脈脾静脈温存)、亜全胃温存...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H728332FD18D6C14B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0E15919D7882CCE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の抗生剤が未実施であることを日勤者から指摘を受ける。8時半から投与開始する。主治医つながらず、担当医に報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H247330864CFE72AE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻患者の点滴処方一覧が準備した薬剤と一部一致せず、悪阻患者の処方が急に変更になった(5%ブドウ糖500ml→...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E96C67C0D72E502
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟管理のモニターとリハビリ室でのモニターを来室時に交換した。リハ中は車いすのポケットに病棟管理のモニターを入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6FA8294C63EB314
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ウテメリン25ml/h持続患者の点滴が、ラウンド時に確認すると25.5ml/hで流れていることが発覚した。シャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE9AAA3526F88898
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月26日マイコプラズマ肺炎にて入院。シプロキサン3000mg+生食100mlの指示あり。1日2回。1回目は1...