事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3913E472CF73BD1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時頃に注射室に行くと、血糖システムのラベルがプリントアウトされていた。 自分の患者ではないが、準備しておこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D72AF1313F5AC62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴で、ガスター注20mg2ml 8mg、生食5mlと注射ワークシートに記載あり。注射ワークシートが薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B09E0493E6533FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後脳症、肺炎で治療中の患児。吸入の指示があり、ベネトリン0.3ml＋ビソルボン1.0ml＋生食2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD361A3DF7D756CE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交通外傷による左大腿骨骨幹部骨折の患者。6／13に受傷し、6／14の10時に手術に出棟。骨折観的手術を実施し1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C000CAACD1EB90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素1Lネーザルで持続的に投与していた。11時30分、エアーネブライザーを開始しようと流量計を10Lに設定しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27FD3BB04711341C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／31、10時頃に持参薬継続の指示有り。内服アセスメントにて自己管理問題ないと判断し、11時本人へ本日昼より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D5907B2B807F81
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時に末梢点滴を留置し、留置後、側管からアルブミン点滴が実施となった。翌日もアルブミン投与の予定があったが、留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DA1B1C661E517FB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
精巣念転疑いの急患の外回りについていた。手術終了後、左大腿に貼付した対極板を外した所、対極板のしわに沿って圧痕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD5D0F7BF7D6D18
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注室に点滴の薬品を取りに行った。注射ワークシートと共に薬品も乗っていたため、ミキシングされたものと思い込み、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
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