事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250650A261B51B4A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指の創外固定を予定、使用器械としてピンフィックスが準備されていた。情報用紙のはDDA使用とあったが、器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46BA00F6C568FB95
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H857EBDB292D80B84
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
残液がないノボラピッドと新しいノボラピットがあったが、間違えて新しい方を捨ててしまった。ノボラピットを皮下注後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522286267945839E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6950CD914B1CD7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎に対し抗菌薬投与される。投与3回目の段階で看護師が前医からの紹介状に同じ系統の抗菌薬で肝機能障害あるため投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23976AA5C451E9BA
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
入院時の持参薬を看護師でセットし管理しており、退院時、患者に内服中の薬と頓用薬を返却し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA52C847C5160D13
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃、点滴内容の変更があり(フィジオ140輸液→フィジオ140輸液+アスパラギン酸カリウム注10mEqテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43E8AB6AA7CB3FE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法実施中の患者で、抗がん剤を投与開始した直後にゴム栓部分から薬液が漏れた。別の側管用ルートをゴム栓部分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB630CBD1C19F761
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は5/23入院、5/24前立腺生検実施。当事者は4/25に患者サポートセンターで持参薬の事前確認を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63D06177587DFACB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器・医療材料の不適切使用。輸液ポンプ専用ルートの未使用。