事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1547B6EA50342EBB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、ピコスルファートナトリウムを注入する患者が３人おり、準夜勤者が準備したが、そのまま放置されていることに日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8432504DB435C4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/1、16時頃翌日の膀胱洗浄の生食を準備する際、5個1パックになっているKN1号を生食と思いこんで準備した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2948279AE044F302
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に鎮痛剤、下剤、睡眠導入剤定期で服用されている患者1名と睡眠導入剤と下剤を服用希望されている患者1名。連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321A6AF30CAD7193
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎の入院患者。10時の点滴交換・抗生剤投与の際、抗生剤んのラベル認証を行うのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD7720267A5FF16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A患者の薬の中にB患者の薬剤が一緒に届けられた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486B108FCF0A9BA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19：50頃OPEより帰室。CV白メインルートからラクテックが3ml/Hで投与されていた。ラクテック→10％ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492F692BDEE262DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時半頃、ナースコールがあり訪室すると残３４０ｍｌあるはずのエルネオパ２号輸液１０００ｍＬが空になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ADB2C6F4B10E486
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤室にて、3階の定期処方の配薬を終えた。 その後、追加配薬をする際に誤って、同室の別の患者日配薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1681709CC671B2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中滴下遅れがあり、11時過ぎに2本とも速度を早めた。12時半訪室し再度滴下を合わせた際は、残量は問題なかっ...
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