事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2449AEB93F8D03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの暖気運転を試みたが回路先端がキャップされていることを失念しており30L／minの流量で回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1DB2CDFBE48AD2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術で使用した開瞼器を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650F5B449EDC68
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／16、準夜帯にロボット支援下右肺葉切除術の前日準備を行った。 7／17、始業時にda vinciペイシェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DE40E2F8F61DA4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴を輸液ポンプで５５ｍｌ／ｈで設定し使用していた。１３時点滴を確認すると、６５ｍｌ／ｈへ変更になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A4BAC5789F8CF6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
授乳室出入り口のインターホンの受け側の機器の電源が抜け、子機の電源がｏｆｆになっていてスタッフの呼出しに対応で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591E7DB0AB8BE0C1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、ドレープを掛けるための離被架をアタッチメントを用いて患者頭側に立てた。その際締め付けが緩く、術中突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D30B51DC0BB6F95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マイクロシリンジポンプでオキファスト皮下注投与。薬液残量0mlとなり、シリンジ交換のため一旦電源オフとした。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0C21117FF68E79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化のため当直医師に報告する。診察後、自室に用意されていたｎＣＰＡＰを装着することとなったが、医師・看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659F3BDB46F41197
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央手術室で尿道下裂の根治術を行った。もっとも繊細な操作を要する７−０吸収糸による尿道形成に移ったが、縫合部位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E00D9677D5B044
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４月１８日９時頃、ＮＩＣＵの看護師から現在使用している人工呼吸器ＶＮ５００の呼気弁のウォータートラップが装着さ...
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