事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7749371FCA757
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのため、一時ペーシングリード挿入し作動中の患者。10時、搬入前に設定と作動確認のランプを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EA2D99B25D8160
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後6ヶ月の乳児。口唇裂口蓋裂、嚥下困難、心奇形などあり気管切開し人工呼吸器管理中。午後より人工呼吸器のチャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1DB2CDFBE48AD2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術で使用した開瞼器を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B6FC0351EB76DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU担当臨床工学技士として勤務していた。6／18の11：28にICU看護師から「大至急来棟してほしい」との連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650390C5B640CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー（以下ＮＨＦ）を装着していた。ＮＨＦは装着前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5122EFC4DA86DE4D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で勤務中。昼の血糖測定を行おうと準備していたところ、使用済みの針がトレーの中に混ざっていた。近くの針捨てボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605F0AED258A8EFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／18深夜に徐脈性心房細動にてテンポラリー挿入された患者。挿入前はHR20‐30だったためアラーム設定を30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6580D7353D2D3C54
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の２回目のリスクラウンドを行なうため、１２時に当事者はリスクラウンドを一緒に行なうＭＥと直近の全患者の血圧...
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