事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1690E7C5EFA0C7B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 9：30ごろ、ポータブル撮影のため患者の部屋を訪室し、呼吸器の蛇管を触ると冷えていた。当患者は加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78CAE87B7994DBB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFの指示で前補液のオーダーを後補液のまま指示簿に記載してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DFB8A6E5B4219B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直勤務中意図せず当直PHSを携帯しない状況が発生した。その間に手術室からの連絡があったが30‐60分程度連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83D92B029ACB47EB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨顆上骨折抜釘術の患者係を担当していた。前日にメーカーから、抜釘器2種類とレスキューセットが届いており、前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4FE711E2654EAC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8/17に第4腰椎圧迫骨折にて入院の患者。8/19、19時頃主治医より8/31のコルセット採型オーダーあり、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5A4E76DB7CD5409
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用呼吸器（パラパック）に装着されている人工呼吸器回路は1ヶ月毎もしくは汚染時に交換とされている。しかし、先...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEDA8EF85CBAAD12
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ前に酸素残量が「0」になりかけていることに気がついた。元々HOT使用患者。現在終日O2 2L使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE39D3DD1327234F6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／18、9：45から関節鏡下手根管開放手術（ECTR）の手術が予定されていた。前日18：00頃に、担当者が必...
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