事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198D3946691A1DE9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移乗の際、送信機のコードがベッド柵にひっかかっているのに気づかず立ち上がらせてしまい、送信機のコードを断裂させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9265C1B48C0E9A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジアテルミーライトセット内のスクレラルイルミネーター手術コード用保管ケースを回収洗浄室に持って行っていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9BABECFE583C6C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に助手の医師が顕微鏡と滅菌レンズを付属するジョイントパーツをセッティングしていた。手術が始まり発見者はモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B6FC0351EB76DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU担当臨床工学技士として勤務していた。6／18の11：28にICU看護師から「大至急来棟してほしい」との連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0C21117FF68E79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化のため当直医師に報告する。診察後、自室に用意されていたｎＣＰＡＰを装着することとなったが、医師・看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75ED22FAD24B1927
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開、気管切開チューブ挿入にてサーボＰＳ＋ＣＰＡＰモードで人工呼吸器管理中の患者。胸部ＣＴ検査がありオキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A7289E94402C46B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早期胃癌により腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行した患者を術直後から担当した。患者は術中から弾性ストッキングの上から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889A4D28FCD542DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６日夕方よりオスカーを使用開始した。翌朝、訪室すると、ギャッジアップした状態で体位変換モードとなっているのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98783DC85508A368
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸器疾患で週３回透析していた。ストレッチャー移動であり、体重測定はスケール付きベッドで行っていた。患者...
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