事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2449AEB93F8D03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの暖気運転を試みたが回路先端がキャップされていることを失念しており30L／minの流量で回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1DB2CDFBE48AD2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術で使用した開瞼器を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650F5B449EDC68
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／16、準夜帯にロボット支援下右肺葉切除術の前日準備を行った。 7／17、始業時にda vinciペイシェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591E7DB0AB8BE0C1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、ドレープを掛けるための離被架をアタッチメントを用いて患者頭側に立てた。その際締め付けが緩く、術中突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605F0AED258A8EFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／18深夜に徐脈性心房細動にてテンポラリー挿入された患者。挿入前はHR20‐30だったためアラーム設定を30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659F3BDB46F41197
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央手術室で尿道下裂の根治術を行った。もっとも繊細な操作を要する７−０吸収糸による尿道形成に移ったが、縫合部位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DFB8A6E5B4219B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直勤務中意図せず当直PHSを携帯しない状況が発生した。その間に手術室からの連絡があったが30‐60分程度連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889A4D28FCD542DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６日夕方よりオスカーを使用開始した。翌朝、訪室すると、ギャッジアップした状態で体位変換モードとなっているのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF4550C0AF4CF1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示が無かった状態で、人工呼吸器の設定変更を行ってしまった。
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