事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A5226E4D7EAFFF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3456343DBFE6F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/19に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Cがシグニアを間接介助の昼交代看護師Dに出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198D3946691A1DE9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
移乗の際、送信機のコードがベッド柵にひっかかっているのに気づかず立ち上がらせてしまい、送信機のコードを断裂させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21582A54C91AAF21
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の組み立て準備の始業点検でタッチパネルが反応しなかった。調査の結果、タッチパネルの劣化による故障と判...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24EA2D99B25D8160
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後6ヶ月の乳児。口唇裂口蓋裂、嚥下困難、心奇形などあり気管切開し人工呼吸器管理中。午後より人工呼吸器のチャン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AC94C3B500C4372
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD3E5709EF04088
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓術後にICU入室、周術期に留置していたペーシングリードにペースメーカーを接続して使用していた。5/22、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F9BABECFE583C6C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前に助手の医師が顕微鏡と滅菌レンズを付属するジョイントパーツをセッティングしていた。手術が始まり発見者はモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331AF88A0AB41EDE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児用ジャクソンリースを使用しようとしたところ、破損していることを発見。正常使用できなかった。