事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D7E30D241F703D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に回路の組み立て時に動静脈の圧ラインを間違えて接続。当日プライミング終了時に回路内にエアーが入っていたがそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1DB2CDFBE48AD2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術で使用した開瞼器を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B6FC0351EB76DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU担当臨床工学技士として勤務していた。6／18の11：28にICU看護師から「大至急来棟してほしい」との連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE0C44AE210C7B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポートから抗がん剤治療をしていた患者。投与が終了して、片付けていた。輸液ルートをポンプから外す為に開閉レバーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A4BAC5789F8CF6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
授乳室出入り口のインターホンの受け側の機器の電源が抜け、子機の電源がｏｆｆになっていてスタッフの呼出しに対応で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D30B51DC0BB6F95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マイクロシリンジポンプでオキファスト皮下注投与。薬液残量0mlとなり、シリンジ交換のため一旦電源オフとした。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0C21117FF68E79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化のため当直医師に報告する。診察後、自室に用意されていたｎＣＰＡＰを装着することとなったが、医師・看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605F0AED258A8EFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／18深夜に徐脈性心房細動にてテンポラリー挿入された患者。挿入前はHR20‐30だったためアラーム設定を30...
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