事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140D53B6650DE721
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44B5C9C0AD3E6996
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
末梢静脈ラインを2本留置しており、末梢1からヘパリン、末梢2からソルデム1とイノバンをそれぞれ投与していた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7066A1E937264E98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血漿交換療法の時、抗凝固剤(ペパリン)を初期投与2000単位10mlを実施し、その後持続1000単位/hの指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79133A887B43B3F8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器のバクテリアフィルターが装着されていないことを次の勤務者が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90D5655429DAAF33
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のためERにてNPPV装着し、日勤帯で入院した患者。NPPVの加湿のためのコンセントが抜けていることを翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE84BCF4B300BE725
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
R7腹腔鏡下ヘルニア根治術の外回りの休憩交代についた。医師より「タイレーンメッシュライト」と指示を受け器械だし...