事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088DBABF0886A5D4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094D2D58068F47EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月23日の深夜帯に分娩室の片づけを行っていたら、「ピッ」と分娩室前の廊下からアラーム音が聞こえたため、確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9265C1B48C0E9A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジアテルミーライトセット内のスクレラルイルミネーター手術コード用保管ケースを回収洗浄室に持って行っていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC94C3B500C4372
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B796362DE989FF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5日間の化学療法中2日目の患者に、心電図モニターを装着していなかったことを薬剤投与終了後に気付いた。結果、化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650390C5B640CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー（以下ＮＨＦ）を装着していた。ＮＨＦは装着前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650F5B449EDC68
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／16、準夜帯にロボット支援下右肺葉切除術の前日準備を行った。 7／17、始業時にda vinciペイシェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B9ACD7C92ECD117
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IHDFとHDでは血液回路が異なる。透析前日に臨床工学技士が血液回路をコンソールの横に置き準備をする。朝、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0C21117FF68E79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化のため当直医師に報告する。診察後、自室に用意されていたｎＣＰＡＰを装着することとなったが、医師・看...
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