事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E7C2BF2411ED76
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
操作間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA12195C8187B73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124C0396706E9749
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198D3946691A1DE9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移乗の際、送信機のコードがベッド柵にひっかかっているのに気づかず立ち上がらせてしまい、送信機のコードを断裂させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACD3822817F3A89
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハイカリパックに薬剤を混注する際、挿入口から薬剤を入れられると思い針をパック内に入れようとした際、針が貫通し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27649276A39303D4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
混注の際、ヘパリンカルシウム皮下注に付ける針において25Gを装着するつもりが18Gの針を装着していた。現場にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C798AEA828D82C8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／27、直腸癌で術後縫合不全となり人工肛門造設術をした患者。8／17に自宅退院していた。入院中にストーマ装具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9BABECFE583C6C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に助手の医師が顕微鏡と滅菌レンズを付属するジョイントパーツをセッティングしていた。手術が始まり発見者はモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B796362DE989FF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5日間の化学療法中2日目の患者に、心電図モニターを装着していなかったことを薬剤投与終了後に気付いた。結果、化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B5C9C0AD3E6996
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢静脈ラインを2本留置しており、末梢1からヘパリン、末梢2からソルデム1とイノバンをそれぞれ投与していた。1...
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