事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA12195C8187B73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123B13E96AA99689
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵尾部インスリノーマ、膵頭部（膵鉤部）神経内分泌腫瘍に対し膵尾部切除（脾臓温存、脾動脈脾静脈温存）、亜全胃温存...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF7AAD181B86D73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科のESS手術に器械出しとして入っていた。本日午前中にダブルを行い、2件目は一人で器械出しを行うことになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27649276A39303D4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
混注の際、ヘパリンカルシウム皮下注に付ける針において25Gを装着するつもりが18Gの針を装着していた。現場にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9265C1B48C0E9A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジアテルミーライトセット内のスクレラルイルミネーター手術コード用保管ケースを回収洗浄室に持って行っていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650390C5B640CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー（以下ＮＨＦ）を装着していた。ＮＨＦは装着前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41D1EAB9A7CF08C4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリー本体の接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43BF365570AD84F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多発性骨髄腫で呼吸困難感があり緩和目的で入院中の患者。７／５よりモルヒネ塩酸塩２０ｍｇ２ｍｌ＋生理食塩液３８ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483FE3B8049BAC99
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7/2、15:00にバイトブロックを外し、アンカーファストへ交換を行なった際に、バイトブロックをベッド上に置き...
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