事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123B13E96AA99689
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵尾部インスリノーマ、膵頭部（膵鉤部）神経内分泌腫瘍に対し膵尾部切除（脾臓温存、脾動脈脾静脈温存）、亜全胃温存...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF7AAD181B86D73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科のESS手術に器械出しとして入っていた。本日午前中にダブルを行い、2件目は一人で器械出しを行うことになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9BABECFE583C6C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に助手の医師が顕微鏡と滅菌レンズを付属するジョイントパーツをセッティングしていた。手術が始まり発見者はモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650390C5B640CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー（以下ＮＨＦ）を装着していた。ＮＨＦは装着前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504A9884AD39CAA2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
80歳代の呼吸器装着していた患者。7/6夜間SpO2低下しており、主治医に電話報告。主治医よりFio2設定変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5532640B856995CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎の手術のためベッドを入れ替えていた。カーボンベッド頭側に頭部固定用具が取り付けられた状態のままベッドを動か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589BEEC3A6EC19EF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の器械だしを担当していた。外回り看護師が終了した分の器械の最終カウントを協力してくれていた。午後の手術が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63D06177587DFACB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器・医療材料の不適切使用。輸液ポンプ専用ルートの未使用。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644A8773751BC146
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時輸液ポンプ使用患者であり指示通り8ml／時間で設定されているのを確認した。ラウンド毎トラブルなく滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H679C7B80BB381809
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレから帰ると外れていたとナースコールあり。確認すると、前回同様ハートワイヤーとテンポラリー本体の接続が外れ...
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