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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3456343DBFE6F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/19に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Cがシグニアを間接介助の昼交代看護師Dに出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140D53B6650DE721
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1690E7C5EFA0C7B5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/24 9:30ごろ、ポータブル撮影のため患者の部屋を訪室し、呼吸器の蛇管を触ると冷えていた。当患者は加湿器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9265C1B48C0E9A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ジアテルミーライトセット内のスクレラルイルミネーター手術コード用保管ケースを回収洗浄室に持って行っていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AC94C3B500C4372
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C798AEA828D82C8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/27、直腸癌で術後縫合不全となり人工肛門造設術をした患者。8/17に自宅退院していた。入院中にストーマ装具...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41650390C5B640CC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー(以下NHF)を装着していた。NHFは装着前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5122EFC4DA86DE4D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で勤務中。昼の血糖測定を行おうと準備していたところ、使用済みの針がトレーの中に混ざっていた。近くの針捨てボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589BEEC3A6EC19EF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の器械だしを担当していた。外回り看護師が終了した分の器械の最終カウントを協力してくれていた。午後の手術が終...