事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650390C5B640CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー（以下ＮＨＦ）を装着していた。ＮＨＦは装着前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA1F9DD8468E5E7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科脊椎手術の外回り担当であった。手術が終了し、レントゲン撮影をおこなった。レントゲンの画面上に１mm大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H681D464614E51807
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術の外回りとして入っていた。通常部屋準備の段階で電源を入れプレウォーミングを行うが、それを実施していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CF4550C0AF4CF1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示が無かった状態で、人工呼吸器の設定変更を行ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2F59FD41E03D4A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００、患者入室。 ９：３０、フェンタニル、プロポフォール、ラボナールによる静脈麻酔、ｉ−ｇｅｌ（３号）挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1436C073DB2A378
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技士が病棟看護師と伴に、使用中のＶ６０の機器管理を確認のため来室した。そこで、医師に確認をせず、臨床工...
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