事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124C0396706E9749
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A3456343DBFE6F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６／１９に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Ｃがシグニアを間接介助の昼交代看護師Ｄに出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1690E7C5EFA0C7B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 9：30ごろ、ポータブル撮影のため患者の部屋を訪室し、呼吸器の蛇管を触ると冷えていた。当患者は加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2449AEB93F8D03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの暖気運転を試みたが回路先端がキャップされていることを失念しており30L／minの流量で回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262FCF5673072A20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月3日離床訓練をおこない、下肢挙上されても足部は下垂しているため腓骨神経麻痺様症状を認めた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A37678F85CF704E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時半頃、レスピ再装着となりその後呼吸状態は落ち着いていた。準夜始業時にレスピの加湿器が入っていなかった事を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43BF365570AD84F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多発性骨髄腫で呼吸困難感があり緩和目的で入院中の患者。７／５よりモルヒネ塩酸塩２０ｍｇ２ｍｌ＋生理食塩液３８ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6045889E8AAA06C7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ後病棟のモニターに変更しなかった
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