事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E4E5F2AFD59B20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全増悪、薬剤性心筋症で入院している患者。CDT−D埋め込まれている。心電図モニターを装着しており、15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094D2D58068F47EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月23日の深夜帯に分娩室の片づけを行っていたら、「ピッ」と分娩室前の廊下からアラーム音が聞こえたため、確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09701B5481AD3B31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影番の時に救急カートの確認を行っていたところ、5月で期限の切れている挿管チューブが入っていた。また5月分のカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E7C2BF2411ED76
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
操作間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA12195C8187B73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1197B9F990FED12F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12日の深夜帯から日勤帯への申し送り時に、白ラインから圧ルートに繋がっていたが、コードが繋がっておらずCVPの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5226E4D7EAFFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
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