事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C541922E64A32C5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路（ディスポ）の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1690E7C5EFA0C7B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 9：30ごろ、ポータブル撮影のため患者の部屋を訪室し、呼吸器の蛇管を触ると冷えていた。当患者は加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF60D40BF8C83F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／10の準夜勤務と深夜勤務交替時の医療機器、点滴流量の読み合わせ時にペースメーカーの設定がGAIA上ではVS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9F53554D98BCFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時、CHDFの血液量は100mL／hという指示であるが、実際の設定値は40mL/hであり、指示と設定値が異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B09E0493E6533FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後脳症、肺炎で治療中の患児。吸入の指示があり、ベネトリン0.3ml＋ビソルボン1.0ml＋生食2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B6FC0351EB76DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU担当臨床工学技士として勤務していた。6／18の11：28にICU看護師から「大至急来棟してほしい」との連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41650390C5B640CC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素化を安定させるために酸素デバイスであるネーザルハイフロー（以下ＮＨＦ）を装着していた。ＮＨＦは装着前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41D1EAB9A7CF08C4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリー本体の接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483FE3B8049BAC99
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7/2、15:00にバイトブロックを外し、アンカーファストへ交換を行なった際に、バイトブロックをベッド上に置き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5122EFC4DA86DE4D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で勤務中。昼の血糖測定を行おうと準備していたところ、使用済みの針がトレーの中に混ざっていた。近くの針捨てボ...
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