事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E4E5F2AFD59B20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全増悪、薬剤性心筋症で入院している患者。CDT−D埋め込まれている。心電図モニターを装着しており、15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E7C2BF2411ED76
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
操作間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1197B9F990FED12F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12日の深夜帯から日勤帯への申し送り時に、白ラインから圧ルートに繋がっていたが、コードが繋がっておらずCVPの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123B13E96AA99689
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵尾部インスリノーマ、膵頭部（膵鉤部）神経内分泌腫瘍に対し膵尾部切除（脾臓温存、脾動脈脾静脈温存）、亜全胃温存...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147639B95566C806
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月19日23時にソリューゲンFのオーダーがあった。オーダーに従い、点滴の交換を行い、輸液ポンプの設定を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198D3946691A1DE9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移乗の際、送信機のコードがベッド柵にひっかかっているのに気づかず立ち上がらせてしまい、送信機のコードを断裂させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCB61BC18A49C0E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学部の宿直中、病棟看護師より病室のアウトレットのバルブが外れ、酸素が漏れているので見に来てほしいとの連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2449AEB93F8D03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの暖気運転を試みたが回路先端がキャップされていることを失念しており30L／minの流量で回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262FCF5673072A20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月3日離床訓練をおこない、下肢挙上されても足部は下垂しているため腓骨神経麻痺様症状を認めた。
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