事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0056BEA41FC8C7A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01079E5D78C3FCC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを1錠のところ2錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ED8FCB00DE178
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
DC療法を行っている患者で、23時に点滴の本体をソルアセトF輸液 500mLへ交換し指示通り50ml/hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357CD595189F604
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、1時間あたり80ml投与の指示のところ過剰輸液となり1時間に400ml投与した。バイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EF263EEF1BF80E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。6/26夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。6/26寝前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD34AE6EB3AE170
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml/で接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE4CA358F4360D7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時20分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝9時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11185220CDE00606
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまい症にて入院中の患者。内服は看護師管理にて行っていたが朝分の薬を内服していなかったことに気づかず無投薬にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B66C70D92E09B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を看護師管理していた患者に5/20朝食後の配薬で3錠渡す薬を1錠しか配薬せず、1錠しか内服出来なかった。後日...