事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A925070EBC13863
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月24日、11：35頃に昼前の血糖測定を行い、その後日勤リーダー看護師と継続指示に基づき、インスリン製剤の準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10019A35EBC7676B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133D5FE43096F9F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・「帰室後2時間で」の指示内容の解釈を「帰室時刻から2時間後に投与」ではなく、「帰室後から2時間かけて投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134DE03BDCBBF5DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼急速緑内障発作で緊急手術となった患者。手術翌日、当事者は勤務中、患者から青色の目薬（サンピロ点眼）は両眼に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6640E54A8A830C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査を予定していたが、外来での定期薬確認時に薬手帳になく、本人からそれ以外の内服薬としての申告がなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A4605481A1F21C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤請求漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H215DB253B0896367
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27FD3BB04711341C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／31、10時頃に持参薬継続の指示有り。内服アセスメントにて自己管理問題ないと判断し、11時本人へ本日昼より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1F71906A89E30A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中部食道癌による食道閉塞と気管浸潤、ならびに肺転移、多発リンパ節転移で入院中の患者。胸部と心窩部に癌性疼痛（内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1F94398C474F28
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は６／３長日勤で勤務していた。患者は６／２に胎児機能不全のため緊急手術の方針となり、２３時４５分にオペ出...
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