事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1547B6EA50342EBB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、ピコスルファートナトリウムを注入する患者が3人おり、準夜勤者が準備したが、そのまま放置されていることに日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17CE459AD542831E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
StanfordA型大動脈解離に対して7月13日未明より上行大動脈置換術後で、術後に心房細動が持続していた。術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5D7284C7E25D56
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ドネペジル塩酸塩を投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A4605481A1F21C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤請求漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2970B3CD17BCE835
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月13日、注射担当の薬剤師が代休を取得していたため、薬剤科事務職員と薬剤師A(配属2ヶ月)が注射の払い出し・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E4B4CF71CB4AC0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月3日午前10時過ぎに、患者の抗生剤を実施した。その際、点滴基剤が半分程残っており、抗生剤以外の点滴が取り揃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D6E41F60DBB1589
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月24日より、リファンピシンカプセル150mg、ダイフェン配合錠の内服が開始になった。自己管理中だったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F93A1A28D2F287
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00頃 発覚前最終確認。点滴残量約600ml。クレンメにクリップ装着されている。 23:00頃 ラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H442C75775B89F9E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時、訪室すると点滴の残量がなくルート内まで空気が入っているのを確認する。患者までは空気が達しておらず、すぐ...