事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DFA54B3D714A6D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし５ｍｇ分（カプセル１錠）渡した。１６時頃夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03816CB562A6D916
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
YDソリタT（1）号輸液とともに投与するべき10％大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B518E758D367A66
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸切除術術後7日目の患者。5／29に主治医より内服再開の指示があったが内服を再開しておらず、5／31に先輩看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B66C70D92E09B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を看護師管理していた患者に５／２０朝食後の配薬で３錠渡す薬を１錠しか配薬せず、１錠しか内服出来なかった。後日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1406521363DC244B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を交換する際デバイスでの認証をせずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D12F380B741210
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遊離空腸再建術後1日目。体温上昇しており、解熱鎮痛剤投与の指示あり。アセリオ1000mg：1パック投与のオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E842EEEABC8BA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尋常性乾癬で入院中の患者。６／２２の１４時から６／２３の１９時まで外泊予定であった。元々外泊分の薬はセットされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19979DDFA0FDBA30
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月11日ICU入室中の74歳女性、ARDSにて挿管中の患者。左鼠径CVトリプルよりパレプラス、ノルアドレナリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AC05097E1940EB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が、スピオルトレスピマット60吸入を実施しようとした所、スピオルトレスピマット60吸入のカートリッジが本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4D9581BB6F6415
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃幽門側切除後、腎不全の患者。ミリステープ貼付、ジルチアゼム・ペニジピン内服しており、処方指示がでたため日勤帯...
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