事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EF263EEF1BF80E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。６／２６夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。６／２６寝前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096379B4FFD67FB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタニスの配薬忘れ。６／５準夜帯での配薬時、ベタニスが１錠多く残っていることを発見する。患者に前日の内服の有無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5A77B9B9F3756E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時のセルシンシロップ内服薬の指示量が８ｍｌ／日（４回／日）であったが、処方されていた４ｍｌ／日（４回／日）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E842EEEABC8BA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尋常性乾癬で入院中の患者。６／２２の１４時から６／２３の１９時まで外泊予定であった。元々外泊分の薬はセットされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247330864CFE72AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪阻患者の点滴処方一覧が準備した薬剤と一部一致せず、悪阻患者の処方が急に変更になった（５％ブドウ糖５００ｍｌ→...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H279A6D0FF499F97C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／8朝深夜配薬時アゾセミド30mg0．5錠を重複投与。日勤勤務者の薬袋確認により発覚する。主治医報告し本人へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F30C2E6B4F7FE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロセミド40mgが0.5錠／日のところ、1.5錠／日と勘違いして調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5A227B901D00E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２７に循環器の再診があり内服薬が処方された。タナトリル２．５ｍｇ１錠、カルベジロール錠２．５ｍｇ２錠／朝食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EDC8651555CC2B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２回日勤帯と準夜帯でタケプロンの静注があった。日勤の点滴の準備は、受け持ちではない看護師が用意していた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A4B2B25F50F6EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンを調剤するところを、アセトアミノフェンを調剤してしまった。
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