事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03816CB562A6D916
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT(1)号輸液とともに投与するべき10%大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C68D6F66EBF24AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、内服薬服薬時に吸入薬を与薬するはずであったが、内服薬のみ与薬し吸入薬の与薬を怠った。吸入薬名は、オンブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43E8AB6AA7CB3FE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法実施中の患者で、抗がん剤を投与開始した直後にゴム栓部分から薬液が漏れた。別の側管用ルートをゴム栓部分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4824496F00738546
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動がありビソノテープを毎日貼付しており、当日は新人看護職員と担当看護師の2名で受け持ちを実施してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62111D3FAED7D20F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27、循環器内科にて、アブレーション(クライオ)施行。 10時予定のアブレーションが主医師の指示にて経食道...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H866E966C8728F137
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A471D354A45F354
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
50歳、肺塞栓で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A1000mlにヘパリンナトリウム12ml入り点滴を60ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1329814A57E0AE1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に甲状腺機能亢進症がある患者に対し、ソル・コーテフ注100mg(溶解液2mL付)とメルカゾール注10mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA2D220D2F855978
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE077678127E8B28F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬