事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2C095D4A71CE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時にバンコマイシン0.5g+生食100mlの点滴があった。点滴を詰め、自分のPCのところに準備しておいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA3522974128EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院となった患者で、入院時は持参薬なくお薬手帳で確認しビオスリー配合錠を内服していたが当院採用薬でなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DFA54B3D714A6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし5mg分(カプセル1錠)渡した。16時頃夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月3日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧100以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が5月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B92D602330022B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月30日夕より、1日2回朝夕・計5日分の抗生剤が処方され内服していた。5月4日施設退院となったため、5月4日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A925070EBC13863
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月24日、11:35頃に昼前の血糖測定を行い、その後日勤リーダー看護師と継続指示に基づき、インスリン製剤の準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B518E758D367A66
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸切除術術後7日目の患者。5/29に主治医より内服再開の指示があったが内服を再開しておらず、5/31に先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD34AE6EB3AE170
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml/で接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0FA3C745A7B142
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17緊急処方でリリカ125mg2錠が届き、22時・10時分各1錠の処方であったが、看護師2人で確認の際、2...