事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8CA2D7C00AE708
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・システム移行時、インスリンスケール(半分)のところ(通常)がオーダされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DDB4A510E5B329
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/29日勤帯で実施する予定のヘパフラッシュを実施し忘れた。次勤務の看護師が未実施に気づき、ヘパフラッシュを実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18FB67C8A13ABBE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師よりロラゼパムの処方がないことを指摘され、12時に内服予定だったロラゼパムを内服していなかったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACDC837A14037DD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・1時に行う抗生剤の点滴を施行し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2077B57578B1DBAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、皮膚科外来から入院となった患者であり入院後にステロイド剤投与の指示が出ていた。そのため薬剤を薬局に取りに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A4605481A1F21C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤請求漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321A6AF30CAD7193
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎の入院患者。10時の点滴交換・抗生剤投与の際、抗生剤んのラベル認証を行うのを忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A8C379ABC365FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ゴナックスの指示が出ており実施。その後、薬剤部より実施の取り消しが出たと連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E4B4CF71CB4AC0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月3日午前10時過ぎに、患者の抗生剤を実施した。その際、点滴基剤が半分程残っており、抗生剤以外の点滴が取り揃...