事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D286871D272E73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：００ ０時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、０時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028E6706336A9B82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096379B4FFD67FB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタニスの配薬忘れ。６／５準夜帯での配薬時、ベタニスが１錠多く残っていることを発見する。患者に前日の内服の有無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE4CA358F4360D7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時２０分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝９時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5A77B9B9F3756E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時のセルシンシロップ内服薬の指示量が８ｍｌ／日（４回／日）であったが、処方されていた４ｍｌ／日（４回／日）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135819DA40CE81F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マイオザイム投与のために外来受診の患者。マイオザイム溶液と生理食塩液を混注し、全部で２００ｍｌ投与する予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D47A294CA23C73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナールとレパミピドが臨時処方されていたが無投薬になってしまった。臨時処方のカゴにはいっていた、確認するのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1406521363DC244B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を交換する際デバイスでの認証をせずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FB67C8A13ABBE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師よりロラゼパムの処方がないことを指摘され、１２時に内服予定だったロラゼパムを内服していなかったこ...
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