事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D286871D272E73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:00 0時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、0時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01079E5D78C3FCC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを1錠のところ2錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05164FA87FFC6D34
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に配薬カートの上の薬袋に入った薬を、他チームの看護師とダブルチェックをし、内服させた。その後上席看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB237F69FDB9073
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより退出した患者。退出時には次回の定期処方日まで薬が正確につけられていた(当院の定期処方と持参薬の1種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD34AE6EB3AE170
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml/で接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE4CA358F4360D7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時20分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝9時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5A77B9B9F3756E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時のセルシンシロップ内服薬の指示量が8ml/日(4回/日)であったが、処方されていた4ml/日(4回/日)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0FA3C745A7B142
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17緊急処方でリリカ125mg2錠が届き、22時・10時分各1錠の処方であったが、看護師2人で確認の際、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106F89BB3708D854
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30に貼付する予定だったリドカインテープを貼付し忘れた。患者は9:30に透析へ出棟しており、透析室からリド...